Болезнь бехтерева клинические рекомендации для врачей

Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева)

Болезнь бехтерева клинические рекомендации для врачей

Лечение анкилозирующего спондилита

Ключевые положения

Основные принципы ведения больных АС:
1.      АС – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог; 2.      Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного;3.      Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов.

Лечение пациентов АС должно быть индивидуальным согласно:
·        Имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей); ·        Выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;·        Общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая терапия, психо-социальные факторы).

Особенности фармакотерапии детей и подростков При ЮАС применяются те же фармакологические группы препаратов, но с учетом свойственных для педиатрического контингента пациентов особенностей фармакотерапии:1) необходимо учитывать зарегистрированные показания (и возрастной рубеж зарегистрированных показаний) с учетом соответствующих расчетных доз;2) следует принимать во внимание, что из-за преобладания периферического артрита над аксиальной симптоматикой у детей с ЮАС эффективность базисных противовоспалительных препаратов (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и системных глюкокортикоидов может быть выше, чем у взрослых больных АС. Таким образом, буквальная экстраполяция рекомендаций по терапии АС у взрослых на педиатрическую популяцию больных ЮАС не вполне корректна.

Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита

Основные положения по немедикаментозным методам лечения
•         Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура) /А/; •         ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях /В/;•         Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для повседневного клинического использования.

Медикаментозная терапия
Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:
·        Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); ·        Анальгетики; ·        Глюкокортикоиды (ГК); ·        Базисные противовоспалительные препараты (БПВП);·        Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα).

Нестероидные противовоспалительные препараты
·      АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα.   B
·      НПВП являются препаратами первой линии у больных АС B
·      НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания A
·      У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной A
·      Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет   B
·      При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек A

Анальгетики
l    Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится   D

Глюкокортикоиды
·      Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется D
·      При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК D
·      Местное лечение ГК эффективно при увеите B

Базисные противовоспалительные препараты
·      Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид   C
·      У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в течение 3 месяцев   B

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНОα) и другие генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
·      При таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к использованию иФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) практически одинакова А
·      Терапия иФНОα должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите   В
·      При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии  перед назначением терапии иФНОα и одновременно с ней В
·      При назначении терапии иФНОα следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата.   B
·      При потере эффективности одного из иФНОα (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого иФНОα B
·      При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме иФНОα B
·        Доказано, что эффективность терапии иФНО-α намного выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) ·         Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном анкилозе позвоночника

При отсутствии противопоказаний для назначения иФНОα, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:
1.      При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS>  2,1)
ипри резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).

2. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или  резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;

3. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.

Перед назначением иФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии /D/.

Другие лекарственные средства

Миорелаксанты
·    Эффективность применения миорелаксантов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется.

Бисфосфанаты 
·    Эффективность бисфосфонатов при лечении АС не доказана /B/, поэтому в настоящее время не рекомендуется.
 

Хирургическая помощь

Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении (в первую очередь, тазобедренных) суставов, а также поражении сердца.

Основные фармакологические препараты, используемые в терапии ювенильного АС

Фармакологические группы препаратов МНН препарата Наличие зарегистрированного показания для детей до 18 лет (возраст) Расчетная доза, режим приема
ибупрофен Да (с 6 мес.) 30-40 мг/кг/с в 3-4 приема
индометацин Да (не ограничен) 2-2,5 мг/кг
нимесулид Да (с 2 лет) 5 мг/кг/с в 2-3 приема
диклофенак Да (кроме ретард- форм, с 6 лет) 2-3 мг/кг/с в 2-3 приема
мелоксикам Да (с 12 лет) 0,15-0,25 мг/кг/с в 1-2 приема
напроксен Да (с 6 лет) 10 мг/кг в 2 приема
коксибы нет
ацеклофенак нет
  БПВП метотрексат Да (не ограничен) 10-15 мг/м2/ в неделю
сульфасалазин Да (не ограничен) 30-40 мг/кг/с
лефлуномид Нет 0,3-0,6 мг/кг/с
инфликсимаб Нет 3-6 мг/кг в/в 0; 2-я, 6-я нед.; далее каждые 8 недель
этанерцепт Да (с 4 лет) 0,4 мг/кг подкожно 2 раза в неделю
При массе тела >30 кг – 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (24 мг/м2) 50 мг в месяц п/к

Мониторинг заболевания
Поскольку течение АС различно у разных пациентов и у одного пациента в разные периоды жизни, частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения болезни, тяжести и проводимой терапии. 

 

Наблюдение за пациентами должно включать следующие показатели:
•         анамнез за истекший период наблюдения, •         клинические параметры (боль, функция позвоночника и суставов), •         лабораторные тесты (СОФ, СРП),•         данные визуализационных исследований (МРТ, УЗИ, рентгенография)

Важно! Рентгенографию таза, если уже выявлен достоверный СИ, не следует систематически повторять так как, его динамика не имеет значения для течения и лечения АС. При поражении тазобедренных суставов исходно и в динамике рентгенограммы таза проводятся не чаще 1 раз  год.
Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции проводятся исходно для оценки структурных изменений и в динамике не чаще 1 раза в 2 года, так как структурные изменения развиваются медленно и существенные различия раньше этого срока найти сложно.

Рекомендации по срокам мониторирования основных показателей в зависимости от вида терапии

Вид терапии СОЭ, С-РБ БАК, ОАК, ОАМ Изменение позвоночных индексов ЭКГ, ЭхоКГ МРТ позвоночника
Исходно + + + + +
НПВП Через 1 мес., затем каждые 3 мес. Через 1 мес., затем каждые 3 мес. Через 1 мес., затем каждые 12 мес. По показаниям Через 3-12 мес.
Сульфасалазин Через 1 мес., затем каждые 3 мес. Через 1 мес., затем каждые 3 мес. Через 1 мес., затем каждые 12 мес. По показаниям
иФНОα Через 2 недели, затем каждые 2-3 мес. Через 2 недели, затем каждые 2-3 мес. Через 2 недели, затем каждые  12 мес. По показаниям Через 3-12 мес.
БАК – биохимический анализ крови; ОАК – общий анализ крови; ОАМ – общий анализ мочи

Образование и обучение пациентов

Результаты исследованийРекомендации
Обучение пациентов Основу обучения составляет представление основной информации о заболевании, принципах терапии. Необходимо проведение обучения больных в «школах АС» технике самомониторирования. /A/
Лечебная физкультура ЛФК занимают основное место среди нефармакологических методов лечения Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз болезни /A/

Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для использования.Занятия ЛФК при АС жизненно необходимы, т.к. только двигательная активность сохраняет объем движения в суставах и позвоночнике. Продолжительность и количество занятий определяются двигательным режимом в течение  дня, недели, месяца, года.

Утром необходимо обязательно выполнять утреннюю гигиеническую гимнастику. Это важнейший пункт ежедневного двигательного режима. Ночью, во время сна, более активно идут процессы воспаления и анкилозирования.

Утреннее занятие устраняет скованность и восстанавливает объем движения.

В течение дня необходимо несколько раз (2 – 4 раза) выполнять мини занятия – «пятиминутки», а если приходится работать или находится в неудобной или вынужденной позе, то проводить эти занятия следует через каждый час.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D0%B8%D0%BB%D0%BE%D0%B7%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%8E%D1%89%D0%B8%D0%B9-%D1%81%D0%BF%D0%BE%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%B1%D0%B5%D1%85%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84/15087

Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева) – ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

Болезнь бехтерева клинические рекомендации для врачей

Анкилозирующий спондилит (АС) относится к системным воспалительным заболеваниям, при котором преимущественно поражается позвоночник.

Протекающий в позвоночнике патологический процесс постепенно приводит к сращению отдельных позвонков между собой (анкилозированию), следствием чего является развитие ограничения подвижности вследствие образования анкилозов (сращений костей друг с другом). Отсюда и происходит и название болезни.

Одновременно происходит окостенение связок, окружающих позвоночник. В результате позвоночник может полностью утрачивать свою гибкость и превращаться в сплошную кость.

Симптомы

Обычно заболевание развивается в молодом возрасте и имеет постепенное начало в виде болей в пояснице, которые со временем распространяются на другие отделы позвоночника. Боли могут возникать эпизодически, но чаще носят стойкий характер и лишь на время уменьшаются после приема лекарств. Характер болей имеет следующие особенности:

  • боли усиливаются в покое, особенно во вторую половину ночи или утром;
  • сопровождаются скованностью;
  • уменьшаются или проходят полностью после физических упражнений;
  • быстро купируются приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Изменения позвоночника распространяются обычно снизу вверх, поэтому затруднения при движении шеи появляются довольно поздно. Наряду с уменьшением гибкости позвоночника могут появится и ограничения подвижность суставов.

У некоторых больных помимо изменений позвоночника появляются боли и ограничение движений в плечевых, тазобедренных, височнонижнечелюстных суставах, реже боли и припухание суставов рук и ног, боли в грудине. Эти явления могут быть умеренными и непродолжительными, но в ряде случаев они отличаются стойкостью и протекают довольно тяжело.

В отличие от артритов при других заболеваниях, воспаление суставов у больных анкилозирующим спондилитом редко сопровождается их разрушением, но приводит ограничению подвижности в них.

Истинная причина возникновения АС (болезни Бехтерева) пока не ясна.

Внесуставные проявления

Кроме позвоночника и суставов иногда наблюдается поражение различных органов и систем (поражения сердца, почек, глаз). Наиболее часто поражаются глаза (увеит), проявляется это болью и покраснением одного глаза, слезотечением, светобоязнью, затуманиванием зрения.

В таких случаях больные должны наблюдаться не только у ревматолога, но и у офтальмолога. Увеит при АС, как правило, односторонний и при адекватном лечении обычно проходит в течение 2-3 месяцев без последствий.

Если своевременно не назначают адекватное лечение, то увеит может привести к осложнениям.

Диагностика

Во всем мире, в том числе и в России, еще 8-10 лет назад диагноз АС ставили в среднем через 7-8 лет от его начала.

Это было в первую очередь связано с тем, что один из характерных и диагностически важных клинических признаков болезни – сакроилиит (воспаления крестцово-подвздошных суставов), можно было выявить только рентгенорафически.

Однако этот признак мог проявится довольно поздно, через многие годы от начала болезни. В настоящее время возможно установить диагноз на ранней стадии с использованием МРТ крестцово-подвздошных суставов, который позволяет обнаружить активное воспаление КПС на ранних сроках.

Рентгеновское исследование позвоночника на ранних стадиях имеет меньшее значение для постановки диагноза, но обязательно проводится для дальнейшего сравнительного анализа выявляемых изменений по мере прогрессирования болезни, а также для исключения возможных других причин болей в позвоночнике.

При подозрении на заболевание, обязательно проводится исследование на носительство HLA-В27 (гена предрасположенности к АС), его наличие иногда является существенным аргументом в пользу диагноза АС.

Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ). Эти показатели дают возможность ориентировочно судить, насколько активно протекает воспалительный процесс. Однако, они не всегда правильно отражает состояние больного, и нормальные цифры СОЭ сами по себе еще не позволяют сделать заключение об отсутствии воспаления.

При первичном обследовании проводится также возможно более полное обследование пациента для выявления сопутствующих заболеваний и выявления внесуставных проявлений АС.

Основная трудность в диагностике АС – это распознать болезнь на ранних стадиях, что в большей мере зависит от анализа чисто клинических, а не структурных изменений в скелете иот опыта и квалификации врача ревматолога.

Тесты по самодиагностике доступны по ссылке

Лечение

Медикаментозная терапия должна назначаться врачом специалистом, в зависимости от стадии и активности заболевания.

В настоящее время имеются все возможности для успешного лечения анкилозирующего спондилита.

Лечение должно быть комплексным и обязательно включать помимо лекарственной терапии и лечебную физкультуру (ЛФК).

Среди немедикаментозных методов лечения анкилозирующего спондилоартрита основное место занимают регулярные физические упражнения (ЛФК) и обучающие занятия, проводимые на школах пациентов. Пациент должен регулярно заниматься ЛФК.

Регулярные занятия ЛФК при анкилозирующем спондилоартрите обеспечивают сохранения подвижности позвоночника и суставов.

Роль других физиотерапевтических методов лечения анкилозирующего спондилоартрита таких как массаж, магнитолазаротерапия, акупунктура и др. не доказана.

уроки вы можете посмотреть по ссылке

В настоящее время в арсенале ревматологов имеются лекарственные средства, которые эффективно лечат это заболевание, особенно если его удалось диагностировать на ранних стадиях.

Сотрудничество с лечащим врачом

Пациенту АС необходимо постоянно наблюдаться у врача ревматолога, который может Вас всегда внимательно выслушать и квалифицированно помочь.

Старайтесь регулярно проходить рекомендуемое обследование, аккуратно сохраняйте медицинскую документацию, рентгеновские снимки. Приходя к врачу, готовьте заранее ваши вопросы и пожелания. Обсуждайте любые вопросы изменения лечения, а также использование околонаучных методов лечения.

В настоящее время разработано мобильное приложение ASpine для самоконтроля при болезни Бехтерева, которая работает на всех современных смартфонах. Программу можно скачать бесплатно.

Специалисты лаборатории спондилоартритов и псориатического артрита ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, являются главными экспертами в лечении и диагностике анкилозирующего спондилита (Болезни Бехтерева).

Запишитесь на приём к специалисту по телефонам:+7 495 109-29-10;   +7 495 109-39-99

Источник: https://rheumatolog.su/patients/ankiloziruyushij-spondilit-bolezn-behtereva/

Болезнь Бехтерева

Болезнь бехтерева клинические рекомендации для врачей

  • Классификация

    Клиническая классификация включает в себя классификацию по стадиям, активности, внеаксиальным и внескелетным проявлениям, наличию осложнений, по функциональным классам . Стадии АС: 1-ая стадия – дорентгенологическая. Нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилеальных суставах (сакроилеит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилеит (СИ) по данным МРТ. 2-ая стадия – развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов. 3-я стадия – поздняя. На рентгенограмме определяются достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилеит + синдесмофиты) . Функциональные классы АС: 1 – полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности. 2 – самообслуживание и профессиональная деятельность сохранены, ограничена непрофессиональная деятельность. 3 – сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности. 4 – ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности .

    Лечение

    Основной целью лечения больных АС является максимальное улучшение качества жизни пациентов посредством:

    • Купирования и уменьшения боли;
    • Уменьшения скованности и утомляемости;
    • Улучшения/стабилизации функциональных возможностей .

    Основные принципы лечения, рекомендованные ASAS, представлены на рисунке 7 и в таблице 2. Рисунок 7. Рекомендации ASAS по лечению АС. Таблица 2. ASAS/ EULAR рекомендации по лечению АС

    1Лечение должно быть адаптировано в соответствии с: -текущими проявлениями заболевания; -выраженностью текущих симптомов, клинических данных, прогностических показателей; -активностью заболевания; -болью; -функциональным состоянием, инвалидностью; -структурными повреждениями, вовлечением бедра, деформациями позвоночника; -общим клиническим статусом (возраст, пол, сопутствующие заболевания, принимаемые препараты); -пожеланиями и ожиданиями пациента.
    2Мониторинг болезни должен включать анамнез, клинические параметры, данные лабораторных и инструментальных исследований. Частота мониторинга должна решаться на индивидуальной основе.
    3Оптимальное лечение требует сочетания нефармакологических и фармакологических методов.
    4Нефармакологическое лечение должно включать образование пациента и регулярные упражнения. Могут быть полезны группы взаимопомощи.
    5НПВС рекомендуются как препараты первой линии для пациентов с болью и скованностью. Для пациентов с риском желудочно-кишечных кровотечений могут быть использованы неселективные НПВС с гастропротективными средствами или селективные ингибиторы ЦОГ-2.
    6Анальгетики, такие как парацетамол или опиоиды, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВС неэффективна, противопоказана и/или плохо переносится.
    7Могут быть использованы локальные инъекции кортикостероидных препаратов. Использование системных ГКС не имеет доказанной эффективности.
    8Нет доказательств эффективности базисных противовоспалительных препаратов при аксиальном спондилите. Сульфасалазин может использоваться у пациентов с периферическим артритом.
    9Ингибиторы ФНО-а назначаются пациентам с персистирующей высокой активностью заболевания.
    10Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава следует рассматривать у пациентов с рефрактерной болью или инвалидностью и рентгенологическими признаками структурного разрушения, независимо от возраста. Хирургия позвоночника может иметь значение у отдельных пациентов.

    Физические упражнения “ЛФК должна быть обязательным компонентом всех терапевтических программ у больных АС, т.к. ее роль в сохранении функционального статуса хорошо доказана /А/. Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно хорошее функциональное состояние и способность работать, несмотря на продвинутые стадии заболевания /В/. Независимо от самочувствия каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики. Лечебная физкультура нужна и в тех случаях, когда подвижность позвоночника уже резко ограничена и нет надежды на ее восстановление. Она значительно улучшает вентиляцию легких, которая снижается из-за поражения реберно-позвоночных и реберно-грудинных сочленений. Недостаточная вентиляция легких благоприятствует развитию их патологии” . Нестероидные противовоспалительные средства Прием НПВС должен быть длительным и непрерывным. НПВС назначаются сразу после установления диагноза /А/. НПВС при АС обладают не только обезболивающим действием, но и замедляют рентгенологическое прогрессирование заболевания . Следущие НПВС имеют подтвержденную эффективность: диклофенак, напроксен, ибупрофен, пироксикам, мелоксикам, фенилбутазон, индометацин, кетопрофен и ацеклофенак. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 также показали высокую эффективность (целекоксиб). При назначении НПВС необходимо учитывать риск желудочно-кишечных кровотечений и кардиоваскулярный риск. Тяжелые желудочно-кишечные нежелательные реакции можно ожидать у 1-3% пациентов в год. Тяжелые кардиоваскулярные осложнения могут возникать у 1-2% в год при приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2 и других НПВС . Побочные эффекты являются дозозависимыми. Анальгетики Анальгетики, такие как парацетамол и опиоиды, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного лечения, особенно в тех случаях, когда терапия болевого синдрома при помощи НПВС неэффективна, противопоказана и/или плохо переносится . Глюкокортикоиды В отличие от других воспалительных ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит или системная красная волчанка, системные кортикостероиды не играют большой роли в лечении АС. Системное применение ГК не рекомендуется. Локальное введение ГК можно использовать при периферическом артрите, сакроилеите и особенно энтезитах. Местное лечение ГК высокоэффективно при остром переднем увеите; при развитии острого переднего увеита показано безотлагательное местное лечение ГК . Базисные противовоспалительные препараты Для лечения аксиального варианта АС не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид. Терапия сульфасалазином показала достоверное влияние на периферический суставной синдром. Поэтому сульфасалазин может быть эффективным только при ранней стадии АС с периферическим артритом и высоким СОЭ /В/ . Ингибиторы фактора некроза опухоли α (ФНО-α ) Лечение ингибиторами ФНО-α показало хорошую эффективность. Эти препараты не только быстро улучшают состояние у большинства пациентов, но также, возможно, способны останавливать костную деструкцию. “Терапия ингибиторами ФНО-α должна быть назначена больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП. При назначении терапии ингибиторами ФНО-α следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата. При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-α (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-α. В настоящее время в России при АС разрешены к применению адалимумаб, голимумаб, инфликсимаб и этанерцепт. Отек костного мозга (остеит), обнаруживаемый при МРТ, существенно уменьшается на фоне терапии ингибиторами ФНО-α. Ингибиторы ФНО-а практически не влияют на рентгенологическую прогрессию заболевания, хотя появились данные о замедлении формирования синдесмофитов при их длительном использовании (более 4-х лет) /В/” .   Хирургическое лечение Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении суставов (в первую очередь тазобедренных), а также при поражении сердца . Анкилоз позвоночника приводит к очевидным ограничениям движений. Снижение гибкости в сочетании с остеопорозом позвоночника как следствие отсутствия движения и местного и системного воспаления делает позвоночник восприимчивым к различным осложнениям, в том числе переломам и вывихам, иногда даже после незначительной травмы. Нестабильность позвоночника также может стать результатом спондилодисцита (эрозии и разрушения межпозвоночного диска) (рисунок 8). Боль и неврологическая симптоматика – показания для оперативного лечения. Рисунок 8. Дисковертебральные эрозии и деструкция (а) и грудной отдел позвоночника пациента, которому проведено хирургическое лечение (b). Выраженная кифотическая деформация также может быть показанием к оперативному улучшению осанки (рисунок 9). Рисунок показывает пациента до и после коррекции тяжелого кифоза (полисегментарная клиновидная остеотомия) поясничного отдела позвоночника. Атланто-аксиальный и атланто-затылочный подвывихи и стеноз позвоночного канала также являются показаниями для хирургического вмешательства . Наличие синдрома конского хвоста является показанием для проведения декомпрессии в течение 48 часов с целью предотвращения необратимой потери функции органов малого таза и нижних конечностей . Рисунок 9. Пациент с АС до (а) и после (b) коррекции тяжелого кифоза путем полисегментарной клиновидной остеотомии. Рентгенограммы до (с) и после (d) коррекции. Протезирование тазобедренного сустава показано при наличии выраженных стойких болей или нарушениях функции сустава и рентгенологических доказательствах структурных изменений независимо от возраста (рисунок 10). В аналогичных случаях может понадобиться протезирование других суставов, чаще коленных. Начиная со дня операции, рекомендуется назначение НПВС .
    Рисунок 10. Рентгенограмма 23-летнего мужчины, страдающего АС, с артритом правого тазобедренного сустава. В зависимости от симптомов и активности артрита, пациент может быть кандидатом на эндопротезирование. “При развитии осложнений со стороны сердца может потребоваться замена аортального клапана или имплантация кардиостимулятора. Прогрессирующее течение увеита с развитием осложненной катаракты может потребовать оперативного лечения” .

    Прогноз

    АС сопровождается ухудшением качества жизни пациентов и утратой трудоспособности. Cлучаи временной и стойкой утраты трудоспособности среди больных АС регистрируются чаще, чем в целом в популяции. Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеют значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты . Факторами неблагоприятного прогноза являются такие клинические параметры, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни .   Факторы неблагоприятного прогноза: – развитие болезни в детском возрасте; – ранние кокситы; – системные проявления – поражение аорты, глаз, проводящей системы сердца, амилоидоз; – неэффективность НПВС; – нарушение функции позвоночника и выраженные рентгенологические изменения в первые годы болезни. Даша Кокина Изображения: Даша Кокина Редакция: Юля Белова, Диана Мавлютова, Азат Муртазин, Алексей Дорохов, Deepest Depths

    Источники

    1. J Sieper, M Rudwaleit, X Baraliakos, J Brandt, J Braun, R Burgos-Vargas, M Dougados, K-G Hermann, R Landewe, W Maksymowych, D van der Heijde. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. 2009 2.  Ш.Ф. Эрдес. История анкилозирующего спондилита:путь от динозавров до ASAS. 2014 3. J. Braun, J. Sieper.

    Ankylosing spondylitis. 2007 http://old.www.thelancet.com/article/S0140-6736(07)60635-7/abstract 4. Shamji MF, Bafaquh M, Tsai E.  The pathogenesis of ankylosing spondylitis. 2008 http://old.www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18290741 5. Marc C. Hochberg et al. (eds.) – Rheumatology (5th ed.) – 2011. 6. Ш.Ф. Эрдес. Лечение анкилозирующего спондилита. Рекомендации 2013 7. А.Г.

    Бочкова. Рекомендации по ведению больных анкилозирующим спондилитом. 2009 8. А.П. Ребров, Е.Н. Скрябина,  О.Л. Александрова, Н.М. Никитина.  Ревматические болезни 2008 9. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева) 2013 Рисунки 5,6,7 из учебника Marc C. Hochberg et al. (eds.) – Rheumatology (5th ed.

    ) – 2011

  • Источник: https://medach.pro/post/927

    Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева): клинические рекомендации, протоколы лечения

    Болезнь бехтерева клинические рекомендации для врачей

    Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

     К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:

    • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
    • Анальгетики;
    • Глюкокортикоиды (ГК);
    • Базисные противовоспалительные препараты (БПВП);
    • Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα).

     Нестероидные противовоспалительные препараты

    • АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα.
    • НПВП являются препаратами первой линии у больных АС
    • НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания
    • У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной
    • Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е.

      при болях, на прогрессирование практически не влияет

    • При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек.

    Анальгетики

    Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится.

    Глюкокортикоиды

    Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется.

    При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК.

    Местное лечение ГК эффективно при увеите.

    Базисные противовоспалительные препараты

    Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид.

    У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в течение 3 месяцев.

    Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНОα) и другие генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

    При таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к использованию иФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) практически одинакова.

    Терапия иФНОα должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите.

    При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии  перед назначением терапии иФНОα и одновременно с ней.

    При назначении терапии иФНОα следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата.

    При потере эффективности одного из иФНОα (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого иФНОα.

    При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме иФНОα.

    • Доказано, что эффективность терапии иФНО-α намного выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб)
    •  Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном анкилозе позвоночника 

    При отсутствии противопоказаний для назначения иФНОα, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:

    При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и 

    при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).

    При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или  резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;

    При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.

    Перед назначением иФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии /D/.

    Миорелаксанты

    • Эффективность применения миорелаксантов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется.

    Бисфосфанаты

    • Эффективность бисфосфонатов при лечении АС не доказана /B/, поэтому в настоящее время не рекомендуется.

    Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Ankiloziruushii-spondilit-Bolezn-Behtereva.html/recomendations/treatment

    КостиЗдоровы
    Добавить комментарий