Эквинус стопы это

Эквиноварусная деформация стопы

Эквинус стопы это
» Заболевания » Заболевания стопы » Эквиноварусная деформация стопы

Эквиноварусная деформация стопы — это патологическое положение стопы, во время которого передний край стопы поднят, а наружный край опущен вниз.

Эквиноварусная деформация стопы — эта деформация стоп, которая очень часто диагностируется при спастических формах детского церебрального паралича.

Детский церебральный паралич — это группа гетерогенных клинических синдромов, возникших в связи с не прогрессирующими нарушениями двигательных функций и позы.

Эквиноварусная деформация стоп — это тяжелая форма деформации опорно-двигательного аппарата, чаще всего заболевание является двухсторонним. Эквиноварусная деформация стоп может быть:

  • Типичной (дефект развития сухожилий, связок, мышц);
  • Атипичной (недоразвитие большеберцовой кости).

Причины эквиноварусной деформации стопы

Эквиноварусная деформация стопы возникает в результате варусной или эквинусной установкой стопы. Также данная патология может возникнуть из-за выпадения функции малоберцовых мышц. Важно знать, что при эквиноварусной деформации стоп паралич может распространиться на переднюю группу мышц голени.

Основные причины эквиноварусной деформации стопы:

  • Повреждение седалищного нерва;
  • Повреждение малоберцовых нервов (после резаных и огнестрельных ран);
  • Энцефалит;
  • Полиомиелит;
  • Болезнь Литтла;
  • Сложные и неправильно вылеченные вывихи стоп;
  • Гнойно-деструктивные процессы на стопе;
  • Вывихи и переломы голеностопного сустава или другого сустава заднего отдела стопы.

Эквиноварусная деформация стопы проявляет себя такими клиническими признаками:

  • Отсутствие активных пропорциональных движений около переднезадней горизонтальной оси стопы;
  • Наличие характерных компонентов деформации (подошвенного сгибания, варуса, торсии дистального конца стопы вовнутрь);
  • Отсутствие активного сгибания стопы.

Симптомы эквиноварусной деформации стопы

Также можно столкнуться с так называемой эквиноварусной деформацией стопы или конской стопой, при которой человек не может наступить на всю поверхность стопы, а только лишь на её переднюю часть (носок).

Создаётся такое впечатление, что человек старается встать на носок, так как сгибание голеностопного сустава является ярко выраженным.

Данная патология зачастую бывает врождённой и может быть как двухсторонней, так и односторонней.

Без сомнений, лечение эквиноварусной деформации стопы следует проводить как можно раньше, так как отсутствие соблюдений правил терапии может навсегда поменять качество жизни у взрослого человека.

При медицинских показаниях и наличии квот по направлению в нашем центре проводятся операции за счет средств, выделяемых по программе оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)

Подробно о программе высокотехнологичной медицинской помощи

Лечение эквиноварусной деформации стопы

Лечение эквиноварусной деформации стоп — это очень длительный и сложный процесс, который занимает очень много сил и времени. Важно, как можно скорее поставить диагноз и начать лечение еще на самых ранних этапах развития эквиноварусной деформации. Ранняя диагностика дает больше шансов на скорейшее выздоровление.

Постановкой диагноза, определением причины эквиноварусной деформации стопы и назначением лечения может заниматься только опытный врач-ортопед.

При первых симптомах эквиноварусной деформации стоп немедленно обратитесь в наш Центр травматологии и ортопедии клинической больницы № 85 Федерального медико-биологического агентства России для немедленного медицинского вмешательства.

Самолечение и народная медицина при лечении эквиноварусной деформации стоп строго запрещается, так как оно может лишь уменьшить боль на некоторое время, а сама деформация будет развиваться дальше.

Комплексное лечение включает в себя:

  • Лечебные физические упражнения, которые направлены на коррекцию формы стопы и на укрепление мышц ног;
  • Физиотерапевтические процедуры;
  • Применение ортопедических принадлежностей (корректоры, супинаторы);
  • Использование ортопедических стелек и супинаторов;
  • Комплексный массаж стоп и ног, включающий в себя массаж поясничной и ягодично-крестцовой области.

Очень часть у детей эквиноварусную деформацию стоп лечат с помощью метода Понсети. Это всемирно известная методика, которая заключается в мануальной коррекции и поэтапной смене гипсовых повязок. Этот метод очень эффективный, он гарантирует минимальное хирургическое вмешательство. Метод Понсети корректирует эквиноварусную деформацию стоп у человека всего лишь за 2 месяца.

Основные методы лечения эквиноварусной деформации стопы в нашем центре ортопедии:

  1. Коррекция в 3-точечной коррекционной системе;
  2. Применение закрепляющих протезов;
  3. Этапная редрессация;
  4. Антиэквиноварусная обувь;
  5. Физиотерапия;
  6. Введение лекарственных препаратов, которые блокируют нервно-мышечную проводимость икроножных мышц;
  7. Оперативное лечение (применяется в случае неэффективного результата после лечения другими методиками).

Это может быть интересно

Источник: https://www.vrach-travmatolog.ru/ekvinovarusnaya-deformaciya-stopy.htm

Эквинусная и эквиноварусная деформация стопы: причины, симптомы, лечение – Заболевания ног

Эквинус стопы это

Стопа человека имеет сложное строение и выполняет очень важные функции. Она является опорой тела, помогает поддерживать равновесие и служит амортизатором при передвижении.

Поэтому постоянно на этот участок скелета приходится большая нагрузка, которая часто вызывает развитие различных патологий. Причем, из-за сложного строения и небольшой площади изменения в каком-либо одном отделе приводят к деформации стопы.

Случиться такое может по разным причинам, но всегда подобные патологии вызывают серьезные проблемы в передвижении.

Общая характеристика

Несмотря на выраженные индивидуальные особенности, строение ступней одинаковое у всех. Она имеет продольный и поперечный свод, которые отвечают за амортизацию.

Пружинит стопа потому, что состоит из множества мелких костей, соединенных связками и мышцами. У здорового человека все эти структуры работают нормально, но они очень уязвимы.

Под влиянием внешних воздействий, нарушения внутриутробного развития или системных патологий стопы могут деформироваться.

Такое состояние характеризуется изменением длины некоторых костей, их искривлением, укорочением связок или сухожилий. Это приводит не только к изменению формы ступней. Такие патологии серьезно нарушают функции стопы и отражаются на работе всего опорно-двигательного аппарата. Пациент испытывает болезненные ощущения при ходьбе, у него меняется походка, возникают трудности с выбором обуви.

Довольно часто подобная деформация является врожденной патологией. Но так как структуры стопы очень уязвимы и податливы, особенно у ребенка, они легко меняются под внешним воздействием.

Считается, что пока стопа полностью не сформировалась, ей можно придать любую форму. Именно поэтому в традиции Древнего Китая существовал обычай бинтовать ноги девочкам из богатых семей.

Ведь маленькие ноги в то время там считались эталоном красоты.

Но в современном обществе нарушение формы и функций стоп считается патологией. Особое направление в медицине – ортопедия – занимается такими деформациями. Накоплен уже немалый опыт их лечения, поэтому при своевременном обращении к врачу даже в самых серьезных случаях можно вернуть здоровье ногам и свободу передвижения.

Разновидности

Из-за сложного строения ступней, наличия множества костей, суставов, связок, деформации могут подвергаться любые ее части. При этом внешние проявления и нарушение функций передвижения могут быть разной степени выраженности. Хотя дискомфорт у пациента будет возникать в любом случае.

Существует несколько видов деформации стопы. Все они могут быть врожденными или приобретенными, развиваться на одной ноге или на обеих. Иногда некоторые патологии сочетаются, образуя сложный вид деформации. Такое состояние чаще всего приводит к инвалидности.

Одной из самых распространенных врожденных патологий стопы является косолапость

Самых распространенных, часто встречающихся патологий всего несколько. Это плоскостопие, косолапость и вальгусная деформация большого пальца. Но кроме них еще бывают другие разновидности.

  • Полая или сводчатая стопа – это противоположность плоскостопию. Встречается такая патология довольно редко. В основном к ее развитию приводят травмы костей стопы, сильные ожоги или нервно-мышечные заболевания. Характеризуется полая стопа увеличением ее продольного свода. В результате этого при ходьбе человек опирается только на пятку и головки плюсневых костей. Это приводит к развитию других деформаций: поперечному плоскостопию, изменению формы пальцев.
  • Варусная деформация пятого пальца или болезнь Тейлора характеризуется искривлением мизинца. Это приобретенное заболевание, возникающее в основном у взрослых людей. Проявляется патология болями и отечностью в области пятого пальца, образованием шишки сбоку стопы, сильной утомляемостью ног. Часто такая деформация развивается совместно с другими патологиями.
  • Молоткообразная деформация пальцев ног возникает в основном из-за поперечного плоскостопия или вальгусной деформации большого пальца. Но развиться она может и самостоятельно, например, после травм, полиомиелита или при параличе.
  • При варусной постановке стоп искривляются не только сами ступни, страдают нижние конечности полностью. Чаще всего эта патология врожденная, но обнаруживают ее, когда ребенок начинает ходить. Характеризуется такая деформация опорой на внешний край ступни, изменением формы ног – они приобретают О-образную форму.
  • Эквиноварусная деформация стопы является разновидностью предыдущей патологии. При этом человек опирается не на всю стопу, а только на ее передний отдел и пальцы. Пятка находится на весу, а стопа постоянно в положении подошвенного сгибания. Часто выпрямить ее самостоятельно пациент не может.
  • Пяточная стопа встречается очень редко. Диагностируется такая деформация после рождения, а возникает из-за неправильного положения плода во время внутриутробного развития. В редких случаях может развиться в течение жизни из-за травм или паралича. При такой деформации передний отдел поднят вверх, а при ходьбе человек опирается только на пятку.

Довольно редкой деформацией является эквинусная установка стоп, когда при ходьбе человек опирается только на передний отдел и пальцы

Косолапость

В основном это врожденная деформация стопы. Встречается она в одном случае из тысячи, причем чаще всего бывает двусторонней.

Причиной косолапости у ребенка может стать генетическая предрасположенность или нарушения в процессе внутриутробного развития плода.

Но иногда подобная патология может образоваться после рождения и даже во взрослом возрасте. К этому приводят различные травмы стопы, сильные ожоги, паралич.

Такая деформация представляет собой приведенные, вывернутые внутрь стопы. При ходьбе человек опирается на их наружный край, иногда даже на тыльную поверхность. В результате этого сильно меняется походка, деформируются коленные суставы и позвоночник.

Косолапость легко обнаружить у новорожденного ребенка. Пятки у него имеют маленькие размеры, стопы развернуты внутрь, а носок опущен. В самых тяжелых случаях может наблюдаться полный разворот ступни подошвой кверху.

Сами стопы при этом обычно имеют довольно маленькие размеры.

Разновидностью косолапости является эквиноварусная деформация стоп. Но ее особенностью является приобретенный характер. Такая установка стоп появляется в первые годы жизни малыша вследствие рахита, эндокринных заболеваний, травм или повышенных нагрузок на ноги. Распространенной причиной подобной деформации является также детский церебральный паралич.

Самой распространенной деформацией стопы у детей и взрослых является уплощение ее сводов

Плоскостопие

Это самая распространенная деформация стопы у детей. Причем, до 10-12 лет она легко поддается исправлению. Если же плоскостопие появилось у взрослых, вернуть ступням их нормальную форму уже очень сложно. Тем более что эта патология внешне почти незаметна, поэтому редко кто обращается к врачу на ее начальной стадии.

Плоскостопие представляет собой уплощение сводов стопы. Это не статическая деформация, заметно их исчезновение только при нагрузке. А так как своды выполняют амортизационную функцию, патология отражается на состоянии всего организма. Плоскостопие бывает поперечным, продольным или продольно-поперечным.

У детей чаще всего встречается продольное плоскостопие из-за ослабления связок, поддерживающих этот свод. Поэтому вылечить в этом возрасте патологию легко, например, с помощью лечебной гимнастики. Но проблема в том, что такой дефект сложно обнаружить на начальной стадии, поэтому обычно требуется комплексное лечение.

Более заметно внешне поперечное плоскостопие. Оно появляется при повышенных нагрузках на передний отдел стопы. Из-за этого плюсневые кости расходятся в стороны и ступня распластывается. Кроме того, что она престает выполнять свои функции, она еще становится шире.

Уплощение сводов стопы чаще всего развивается при активном движении человека. В очень редких случаях такая деформация имеет врожденный характер. При этом обычно плоскостопие сочетается с другими аномалиями опорно-двигательного аппарата.

Причиной подобной деформации стопы могут стать постоянные повышенные нагрузки на ноги, наличие лишнего веса или особенности профессиональной деятельности.

Спровоцировать уплощение сводов могут травмы, ношение неудобной обуви, некоторые заболевания.

У современных женщин довольно часто встречается вальгусная деформация большого пальца

Вальгусная деформация

Самая распространенная деформация стопы у взрослых – это образование шишки на большом пальце. Это разновидность поперечного плоскостопия, которое определяют, как вальгусную деформацию. Встречается она в основном у женщин среднего возраста, но есть случаи развития такой патологии даже у молодых девушек.

Связана вальгусная деформация большого пальца с повышенными нагрузками на передний отдел, например, при постоянном ношении обуви на высоком каблуке. При этом связки, удерживающие большой палец, ослабляются. Он отклоняется в сторону, а сустав его выпячивается, образуя шишку сбоку стопы.

Причины

На работу стопы влияют многие факторы. Иногда врачам сложно определить, почему развивается та или иная деформация. Ведь они настолько индивидуальны, что можно выделить множество причин возникновения таких патологий.

Но есть несколько самых распространенных:

А еще советуем почитать:Вальгусное искривление стопы

  • генетическая предрасположенность;
  • аномалии внутриутробного развития опорно-двигательного аппарата;
  • воспалительные заболевания суставов или связок;
  • лишний вес;
  • регулярные повышенные нагрузки на ноги;
  • неудобная обувь;
  • слабость мышечно-связочного аппарата стопы;
  • возрастные изменения в костной и соединительной ткани;
  • эндокринные заболевания;
  • последствия переломов пяточной, таранной, ладьевидной, клиновидной костей или других травм;
  • нарушение обменных процессов в организме, например, рахит или недостаток кальция;
  • полиомиелит, детский церебральный паралич.

В группе риска по появлению таких деформаций находятся люди с врожденными патологиями костно-мышечной системы, заболеваниями суставов и костей.

Подвержены им также спортсмены, артисты балета и люди, чья работа связана с постоянным пребыванием на ногах или с переносом тяжестей. Уязвимы стопы к изменению формы у стариков и маленьких детей.

А у взрослых людей деформация бывает в основном посттравматическая или же появляется при ношении узкой неудобной обуви и высоких каблуков.

Кроме видимых дефектов все деформации стопы сопровождаются болями и дискомфортом при ходьбе

Как проявляется

В большинстве случаев деформация стопы имеет явные симптомы, ее можно определить при внешнем осмотре. Но так как эта часть скелета человека активно участвует в передвижении, изменение ее формы всегда отражается на самочувствии и состоянии опорно-двигательного аппарата.

Источник: https://alekseevskcrbrt.ru/narodnye-sredstva/ekvinusnaya-i-ekvinovarusnaya-deformatsiya-stopy-prichiny-simptomy-lechenie.html

Эквинусная установка стоп у детей: причины, диагностика и лечение – О здоровье

Эквинус стопы это

Деформация стопы

Эквинус — это патологическое состояние ног, которое проявляется поднятым передним краем стопы и опущенным наружным. Патология возникает в раннем детском возрасте, когда ребенок начинает активно ходить.

Что такое и код по МКБ 10 эквинуса стоп

В детском возрасте возникает множество деформаций нижних конечностей (варус, вальгус, косолапость, плоскостопие, молоткообразная деформация пальцев). Некоторые заболевания можно заподозрить, когда ребенок находится в утробе матери (двусторонняя косолапость у плода на УЗИ). Другие патологии проявляются в старшем возрасте.

Предположить эквинусную стопу (по МКБ-10 код Q66) возможно, когда малыш начинает ходить. Патология имеет другое название — синдром балерины. Патологическое состояние проявляется хождением на носочках. Ребенок не может встать на полную стопу и ходит на цыпочках.

Почему появляется симптом? Неправильная ходьба проявляется в результате неравномерного распределения нагрузки на ноги. Патогенез заболевания связан с изменениями мышечного тонуса.

Эквинус может быть симптомом серьезных заболеваний (ДЦП, нервно-психических отклонений, аномальный строением пяточного сухожилия).

Согласно международной медицинской классификации, различают два вида эквинусной деформации:

  1. Типичная — появляется при нарушении формирования мышечно-связочного аппарата.
  2. Атипичная — связана с патологией костей нижних конечностей. Контрактура сустава развивается при аплазии, гипоплазии большеберцовой, малоберцовой костей.

Деформация может быть врожденной и приобретенной. Хождение на цыпочках не всегда свидетельствует о эквинусе.

Ранняя вертикализация ребенка, использование ходунков, привлечение к себе внимания — распространенные причины неправильной ходьбы. Малыш может начинать свои первые шаги на носочках.

Потом такая походка перерастает в привычку. Со временем ребенок начнет повторять движения взрослых и от глупой привычки не останется и следа.

Чтобы убедиться в отсутствии патологии, необходимо проконсультироваться с педиатром. После тщательного осмотра доктор назначит соответствующие анализы, рентгенографию для подтверждения диагноза.

Причины и симптомы эквино-вальгусной стопы

В медицине выделяют несколько причин, провоцирующих появление эквинусной установки:

  1. Перенесенный полиомиелит нередко приводит к параличу передних мышц голени. Ребенок не может полностью стать на стопу.
  2. Травматическое повреждение седалищного, малоберцового нервов сопровождается неправильной походкой.
  3. Разрыв сухожилий, мышц голени может привести к появлению синдрома балерины.
  4. Спастическая диплегия ДЦП проявляется эквинусом.
  5. Травматическое повреждение шейного отдела позвоночника у новорожденных.
  6. Ходьба на носочках возникает при наличии воспалительных процессов в мягких тканях.
  7. Патологический симптом появляется при врожденном/приобретенном укорочении нижней конечности.
  8. Эквино-вальгусная стопа возникает при неправильном сращении переломов голени, голеностопного сустава.
  9. Неправильное наложение гипса, остеомиелит приводят к возникновению патологии.
  10. Синдром балерины наблюдается не только у детей. У ослабленных, тяжелобольных пациентов ступни находятся в подвешенном положении.
  11. Патология может возникнуть на фоне инсульта.
  12. Эквинусная установка стоп появляется при аномалии пяточного сухожилия. Патология сопровождается интенсивной болью по ходу икроножной мышцы, ахиллова сухожилия.

Эквиноварусная деформация сопровождается следующими симптомами:

  1. Патология стопы отражается на походке. Она становится неуверенной. Пациент ходит на носочках.
  2. Заболевание проявляется болезненными ощущениями в области пяток, икроножных мышц.
  3. Если поражается одна конечность, развивается хромота.
  4. Отсутствует активное движение.
  5. Наблюдается подошвенное сгибание стопы.

Детские косточки податливые и легко поддаются коррекции. А несвоевременное лечение патологии может закончиться инвалидностью.

Диагностика заболевания проводится с помощью рентгена, УЗИ, КТ, МРТ нижних конечностей.

Методы лечения деформации

Лечебная тактика определяется тяжестью патологии. На ранних стадиях помогает массаж, лечебная гимнастика. Запущенные случаи лечатся на протяжении длительного времени разными методами.

Родителям рекомендовано набраться терпения. Результат от лечебных мероприятий оценивают к 7 годам. В этот период происходит укрепление мышечно-связочного аппарата.

Малыш может самостоятельно удерживать ногу в нужном положении.

Терапия варусных, вальгусных, плосковальгусных искривлений стоп начинается с ЛФК. Специалисты назначают комплекс эффективных упражнений:

  1. Посадите малыша на стульчик. Придавите мячик его ногами к полу и начинайте раскачивать вправо-влево, вперед-назад.
  2. Следующее упражнения проводится также на стульчике. Мячик положите под ноги. Поочередно надавливайте на него правой и левой ногой ребенка. Могут возникнуть небольшие затруднения с техникой выполнения. Тогда следует работать одновременно двумя нижними конечностями.
  3. Рассыпьте по полу мелкие игрушки. Пусть малыш собирает их пальцами ног.
  4. Ходите с ребенком по неровным поверхностям (песку, камням).

Гимнастика дополняется ежедневным массажем, физиопроцедурами. Больным назначаются ортопедические стельки, специальная обувь.

Физиотерапия помогает восстановить нормальное строение ног, улучшает кровообращение, уменьшает выраженность болевого синдрома. Эффективными физиопроцедурами при эквинусной постановке стоп считаются:

  • электрофорез с кальцием;
  • солевые ванны;
  • парафинотерапия.

Если перечисленные методы будут малоэффективными, тогда врачи-ортопеды добавляют к основному лечению ортезы (гипсовые повязки, корригирующие шины). Методика предполагает пассивное исправление деформации.

Больному накладывают гипсовые повязки. Они придают стопам анатомически правильное положение. Результат наблюдается через несколько месяцев.

Альтернативный вариант терапии — дистракционно-компрессионный аппарат. Его широко используют для лечения ложных суставов, укороченных конечностей, деформаций ног.

Когда консервативная терапия не помогает, прибегают к хирургическим методам лечения. Реконструктивная операция по Понтасси улучшает форму конечности и ее функции. Хирурги во время операции занимаются исправлением косметических, анатомических дефектов. Хирургическое вмешательство проводится поочередно на обеих конечностях с интервалом в полгода.

Заболевание нельзя лечить самостоятельно. Советы друзей, доктора Комаровского из интернет-сети, средства народной медицины только оттягивают время. Запущенные случаи заканчиваются инвалидностью.

Какую обувь нужно носить при эквинусе

Согласно анатомическому строению стопа человека состоит из двух сводов: поперечного и продольного. Они отвечают за равномерные распределения нагрузки на ноги. Оба свода, мышцы, связки, сухожилия обеспечивают устойчивость и амортизацию.

Деформированная нога страдает от больших нагрузок. При эквинусной позиции стопы происходит неправильное распределение веса на нижние конечности. Тесная, подобранная не по размеру и сезону, обувь усугубляет состояние больного.

Обувь должна соответствовать определенным критериям:

  • иметь жесткие задники;
  • хорошо фиксировать заднюю часть стопы;
  • допускаются каблуки не более 2 см;
  • четко подходить по размеру;
  • специалисты рекомендуют покупать изделия из натуральных материалов. Такая обувь не вызывает развитие аллергических реакций и не нарушает дыхательные процессы кожных покровов;
  • запрещается носить слишком узкую или широкую модель ботинок;
  • обувь должна иметь небольшой подъем. Плоская подошва способствует формированию плоскостопия;
  • платформа, танкетка — нарушают нормальное сгибание стоп.

Возможные осложнения

Эквинусная деформация стопы — серьезное заболевание нижних конечностей, которое требует ранней диагностики и коррекции. Запущенные случаи болезни сопровождаются развитием осложнений. К распространенным последствиям патологии относятся:

  1. У малыша появляются проблемы с коммуникацией. Он стесняется своего недуга и не желает общаться со сверстниками. Ребенок вырастает замкнутой, депрессивной, тревожной личностью.
  2. Эквинусная стопа приводит к задержке физического развития.
  3. Во время ходьбы дети часто травмируются. Родители должны понимать сложность ситуации и следить за движениями ребенка.
  4. Неравномерная нагрузка на ноги приводит к развитию плоскостопия.
  5. Нарушаются функции коленных суставов.
  6. Запущенные случаи заболевания сопровождаются атрофией мышц голеней.
  7. От неправильной походки страдает позвоночник. Развивается сколиоз, лордоз.
  8. Грубая кожа внешней стороны стопы — косметический дефект, который нередко сопровождается постоянным болевым синдромом.
  9. Грубые деформации не дают нормально передвигаться. Человек становится инвалидом. Он ходит исключительно с помощью костылей.

Хождение на носочках — первый звоночек возможного заболевания. Даже легкая степень эквинуса приводит к патологическим изменениям позвоночника, голеней.

Со временем развиваются проблемы в работе сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Ежемесячный осмотр педиатра может предупредить развитие серьезной патологии, нарушения со стороны внутренних органов! Патологические деформации — распространенное явление у детей. Эквинус проявляется поднятым передним краем стопы и опущенным — наружным.

Статья проверена редакцией Ссылка на основную публикацию

Не нашли подходящий совет?

Задайте вопрос эксперту
или смотрите все вопросы…

статьи:

(15,00

Источник: https://ozdorovue.ru/jekvinusnaja-ustanovka-stop-u-detej-prichiny-diagnostika-i-lechenie.html

КостиЗдоровы
Добавить комментарий