Гнойный лептоменингит

Гнойное воспаление мягких мозговых оболочек. Диагностика, прогноз и лечение гнойного лептоменингита

Гнойный лептоменингит

Гнойное воспаление мягких мозговых оболочек наблюдается как при острых, так и при хронических отитах. Инфекция из среднего уха проникает в полость черепа по самым разнообразным путям. Возможно также инфицирование мягких мозговых оболочек вследствие прорыва мозгового абсцесса в подпаутинное пространство.

С патологоанатомической точки зрения процесс характеризуется воспалением мягкой и паутинной мозговых оболочек и накоплением серозного или гнойного экссудата. Наряду с этим, нередко наблюдается и одновременное поражение мозгового вещества, выражающееся отечностью и сглаживанием извилин мозговой коры. Лептоменингит может быть ограниченным и разлитым.

Симптомы воспаления мягких мозговых оболочек слагаются из явлений раздражения и паралича в самых разнообразных комбинациях, в зависимости от локализации и степени распространения воспалительного процесса. Болезнь начинается обычно сильной головной болью, которая отличается нарастающим характером.

Наряду с этим, имеет место резко выраженная гиперестезия кожных покровов. Повышение температуры, достигающей 39 — 40, держится во все время болезни. Пульс в начале заболевания учащен, а в дальнейшем, в связи с нарастанием внутричерепного давления, может стать медленным.

Рвота является одним из ранних симптомов менингита.

Из двигательных расстройств надо отметить ригидность затылочных мышц, втягивание живота и спастическое сокращение отдельных мышечных групп.

Сюда же относится и симптом Кернига, выражающийся в невозможности разогнуть ногу в колене при согнутом под прямым углом бедре.
Наряду с этим наблюдаются и параличи черепно-мозговых нервов, особенно часто 3, 6 и 7-го.

В большинстве случаев отмечается неравномерность зрачков и замедление или полное отсутствие реакции на свет.

Вместе с тем имеет место и повышение двигательной деятельности в виде беспрерывных движений руками и общего беспокойного поведения больного.
При дальнейшем развитии воспалительного процесса наступает потеря сознания, и болезнь заканчивается смертью при быстро нарастающих явлениях упадка сердечной деятельности.

Течение гнойного лептоменингита отличается чрезвычайным разнообразием, ибо наряду с общими мозговыми явлениями могут существовать и симптомы гнездных поражений.

Необходимо помнить, что аналогичную картину может дать и серозный менингит, особенно часто наблюдающийся у маленьких детей при остром воспалении среднего уха и являющийся результатом раздражения мозговых оболочек на почве интоксикации.

Прогноз гнойного лептоменингита представляется чрезвычайно серьезным, ибо во многих случаях это заболевание приводит к гибели больного. Серозная форма менингита, а также ограниченное гнойное воспаление мягких мозговых оболочек в большинстве случаев заканчиваются излечением.

Разлитой гнойный менингит, считавшийся ранее безусловно смертельным заболеванием, в последнее время, в связи с разработкой новых способов оперативного лечения, представляется уже не столь безнадежным.

В литературе все чаще появляются сообщения о благополучном исходе несомненных случаев гнойного лептоменингита.

Диагноз, при ясно выраженном воспалении мозговых оболочек, особых трудностей не представляет.

В начальной стадии или при отсутствии гнездных симптомов далеко не всегда удается установить точный диагноз наблюдаемого внутричерепного осложнения.

В некоторых случаях чрезвычайно трудно отличить настоящий менингит от менингизма, являющегося выражением раздражения мозговых оболочек близлежащим гнойным очагом.

Наряду с описанными выше клиническими симптомами, большое диагностическое значение имеет исследование спинномозговой жидкости.

В начальной стадии спинномозговая жидкость, при осмотре невооруженным глазом, представляется совершенно прозрачной, но микроскоп обнаруживает увеличение в ней числа форменных элементов, а химическая реакция — повышенное содержание белка. В нормальной спинномозговой жидкости в 1 куб.

мм содержится от 3 до 5 форменных элементов, хотя некоторые авторы считают, что при наличии 3 клеточных элементов уже нужно думать о менингите. Во всяком случае повышение числа клеток в 1 куб. мм до 10 несомненно свидетельствует о существовании воспалительного процесса. Число клеток может доходить до 8000 в 1 куб.

мм, среди них встречаются как лейкоциты, так и лимфоциты.
Что касается содержания белка в спинномозговой жидкости, то появление его в количестве 0,5% является уже патогномоническим симптомом (реакции Pandy и Nonne-Appelt).

При бактериологическом исследовании нередко удается обнаружить присутствие возбудителей нагноения.

Повышение давления в спинномозговом канале, наблюдаемое почти при всех внутричерепных осложнениях, встречается и при гнойном лептоменингите. В разгар заболевания спинномозговая жидкость представляется совершенно мутной.

Во всех случаях гнойного менингита необходимо точным образом установить характер ушного процесса, вызвавшего воспаление мозговых оболочек.

Лечение может быть только оперативным и слагается из двух моментов: ликвидации первичного очага височной кости и обеспечения оттока гнойного экссудата из сложной системы полостей подпаутинного пространства.
Первое задание осуществляется при помощи вскрытия среднего уха и резекции лабиринта в случае наличия воспаления внутреннего уха.

Выполнению второго задания — обеспечить отток гнойного экссудата — препятствуют анатомические особенности подпаутинного пространства и связь его с мозговыми желудочками.

Разрез твердой и паутинной мозговых оболочек на месте внедрения инфекции отнюдь не разрешает этого вопроса, ибо неизбежным следствием такого вмешательства является выпадение мозгового вещества, создающее еще большее затруднение для оттока гноя.

Последние достижения в области изучения физиологии спинномозговой жидкости и анатомии подпаутинного пространства открыли в этом отношении совершенно новые перспективы.

Многочисленными клиническими наблюдениями установлено, что вскрытие расположенных на основании мозга цистерн подпаутинного пространства обеспечивает в полной мере необходимый дренаж и не вызывает при этом образования мозговой грыжи.

Для борьбы с менингитом отогенного характера наиболее целесообразно вскрытие боковой цистерны, расположенной вблизи внутреннего слухового прохода, к которой нетрудно подойти после резекции лабиринта. С большим успехом применяется также вскрытие задней цистерны, расположенной между мозжечком и спинным мозгом (Зимонт, Преображенский).

Вскрытие задней цистерны требует специальной операции, которая осуществляется следующим образом: по средней линии затылка проводится разрез, проникающий через всю толщу кожи и затылочной связки.

Края раны раздвигаются широкими крючками и при помощи распатора мягкие части отделяются от чешуи затылочной кости и атланта. Для вскрытия цистерны достаточно рассечь натянутую между ними сухожильную пластинку.

В просвет цистерны вводится небольшой дренаж.

Широкое обеспечение оттока инфицированной мозговой жидкости в резкой степени изменяет всю картину гнойного менингита. Вольные всегда отмечают значительное облегчение субъективных ощущений, но и объективные симптомы воспаления мозговых оболочек также заметным образом улучшаются.
При благоприятных условиях не исключается возможность полного излечения.

Введение в клиническую практику новых методов оперирования в значительной степени улучшило прогноз этого тяжелого недуга.

Равным образом можно обеспечить отток спинномозговой жидкости и при помощи люмбальной или субокципитальной пункций.

Максимальное выпускание спинномозговой жидкости понижает внутричерепное давление, создает благоприятные условия для секреции свежей и всасывания инфицированной жидкости и вместе с тем в известной степени понижает в ней содержание возбудителей нагноения.

Для успешности лечения необходимо производить пункцию ежедневно до момента стихания воспалительных явлений. Таким путем в некоторых случаях удается добиться благоприятных результатов.

Наряду с оперативным лечением, применяются внутривенные вливания уротропина и внутримышечные антистрептококковой сыворотки, а также впрыскивания в спинномозговой мешок дериватов хинина и других антисептических средств.

– Также рекомендуем “Мозговые гнойники ушного происхождения. Отогенные абсцессы мозга и мозжечка”

Оглавление темы “Хронический средний отит и его осложнения”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/149.html

Гнойный менингит

Гнойный лептоменингит

Гнойный менингит — воспалительный процесс, возникающий в мягкой оболочке головного мозга при проникновении в нее гноеродных микроорганизмов (пневмококков, менингококков, стрептококков и пр.).

Гнойный менингит характеризуется высокой температурой тела, интенсивной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушениями со стороны черепно-мозговых нервов, ранним появлением менингеальных симптомов, гиперестезией, расстройством сознания, психомоторным возбуждением.

Диагностировать гнойный менингит можно на основании типичной клинической картины и данных анализа цереброспинальной жидкости. Гнойный менингит является показанием к обязательному проведению антибиотикотерапии.

Применяются противоотечные препараты, глюкокортикостероиды, транквилизаторы, противосудорожные средства и пр. симптоматическая терапия.

Гнойный менингит — это воспаление мозговых оболочек (менингит), имеющее бактериальную этиологию. Гнойный менингит встречается с частотой 3,3 случаев на 100 тыс. населения. Заболеванию подвержены все возрастные категории, но наиболее часто гнойный менингит развивается у детей до 5 лет.

Отмечено, что гнойный менингит часто возникает на фоне ослабленного состояния иммунной системы. Повышение заболеваемости наблюдается в зимне-весенний период.

С начала 90-х годов прошлого века произошло существенное снижение заболеваемости гнойным менингитом, уменьшение числа летальных исходов и случаев развития тяжелых осложнений.

Гнойный менингит

К развитию гнойного менингита может приводить не только менингококковая инфекция, но также пневмококки, гемофильная палочка и другие бактерии. Почти половина случаев гнойного менингита приходится на долю гемофильной палочки.

В 20% причиной гнойного менингита является менингококк, в 13% случаев — пневмококк. У новорожденных гнойный менингит зачастую возникает в результате стрептококковой инфекции, сальмонеллеза или инфицирования кишечной палочкой.

В зависимости от механизма проникновения возбудителя в оболочки головного мозга в неврологии выделяют первичный и вторичный гнойный менингит. Первичный гнойный менингит развивается при гематогенном распространении возбудителя из полости носа или глотки, куда он попадает из внешней среды.

Заражение происходит от больных лиц и носителей воздушно-капельным и контактным путем.

Прямое инфицирование мозговых оболочек возможно при переломе черепа и открытой черепно-мозговой травме, открытых повреждениях сосцевидного отростка и придаточных пазух носа, недостаточно тщательном соблюдении правил асептики в ходе нейрохирургических вмешательств.

Вторичный гнойный менингит возникает на фоне имеющегося в организме первичного септического очага, инфекция из которого проникает в оболочки головного мозга.

Контактное распространение гноеродных микроорганизмов может наблюдаться при абсцессе головного мозга, остеомиелите костей черепа, септическом синустромбозе.

Гематогенное и лимфогенное распространение возбудителя возможно из инфекционного очага любой локализации, но наиболее часто происходит при длительно протекающих инфекциях лор-органов (остром среднем отите, хроническом гнойном среднем отите, синуситах).

Проникновению возбудителей гнойного менингита через гематоэнцефалический барьер способствует ослабленное состояние иммунной системы организма, которое может быть вызвано частыми ОРВИ, гиповитаминозом, перенесенным стрессом, физическими перегрузками, резкой сменой климата.

В зависимости от тяжести клинических проявлений гнойный менингит классифицируется на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Тяжелые формы заболевания наблюдаются в основном на фоне резкого снижения иммунитета и у пациентов с удаленной селезенкой.

По особенностям течения выделяют молниеносный, абортивный, острый и рецидивирующий гнойный менингит. Наиболее часто встречается острый гнойный менингит с типичными общемозговыми и оболочечными симптомами.

Молниеносное течение гнойного менингита с первых часов заболевания характеризуется быстрым нарастанием отека головного мозга, приводящего к нарушению сознания и витальных функций. Абортивный вариант отличается стертой клинической картиной, в которой на первый план выходят симптомы интоксикации.

Рецидивирующий гнойный менингит может наблюдаться при недостаточном или запоздалом лечении острой формы заболевания, а также при наличии в организме хронического очага гнойной инфекции.

Инкубационный период первичного гнойного менингита в среднем длится от 2 до 5 суток. Типично острое начало с резкого повышения температуры тела до 39-40°С, сильного озноба, интенсивной и нарастающей головной боли, тошноты и многократной рвоты. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, бред, нарушения сознания.

В 40% случаев гнойный менингит протекает с судорожным синдромом. Специфичные для менингита оболочечные симптомы (симптом Кернига, Брудзинского, Гийена, ригидность затылочных мышц) выражены с первых часов заболевания и усиливаются на 2-3-й день. Типичны выраженная гиперестезия и снижение брюшных рефлексов на фоне общего повышения глубоких рефлексов.

Возможно появление диффузной сыпи геморрагического характера.

Очаговая симптоматика, сопровождающая гнойный менингит, чаще всего заключается в нарушении функций различных черепно-мозговых нервов.

Наиболее часто наблюдается поражение глазодвигательных нервов, приводящее к двоению, развитию косоглазия, опущению верхнего века и появлению разницы в размере зрачков (анизокории).

Реже отмечается неврит лицевого нерва, поражение тройничного нерва, расстройство функции зрительного нерва (выпадение полей зрения, снижение остроты зрения) и преддверно-улиткового нерва (прогрессирующая тугоухость).

Более тяжелая очаговая симптоматика свидетельствует о распространении воспалительных изменений на вещество головного мозга или о развитии сосудистых нарушений по типу ишемического инсульта, обусловленных васкулитом, рефлекторным спазмом или тромбозом сосудов головного мозга.

При переходе воспалительного процесса на вещество мозга говорят о развитии менингоэнцефалита.

При этом гнойный менингит протекает с присоединением характерной для энцефалита очаговой симптоматики в виде парезов и параличей, нарушений речи, изменений чувствительности, появления патологических рефлексов, повышения мышечного тонуса.

Возможны гиперкинезы, галлюцинаторный синдром, нарушения сна, вестибулярная атаксия, расстройства поведенческих реакций и памяти. Распространение гнойного процесса на желудочки мозга с развитием вентрикулита проявляется спастическими приступами по типу горметонии, сгибательными контрактурами рук и разгибательными ног.

Ранним и грозным осложнением, которым может сопровождаться гнойный менингит, является отек головного мозга, приводящий к сдавлению мозгового ствола с расположенными в нем жизненно важными центрами.

Острый отек головного мозга, как правило, возникает на 2-3-й день заболевания, при молниеносной форме — в первые часы.

Клинически он проявляется двигательным беспокойством, нарушением сознания, расстройством дыхания и нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия и артериальная гипертензия, в терминальной стадии сменяющиеся брадикардией и артериальной гипотонией).

Среди прочих осложнений гнойного менингита могут наблюдаться: септический шок, надпочечниковая недостаточность, субдуральная эмпиема, пневмония, инфекционный эндокардит, пиелонефрит, цистит, септический панофтальмит и др.

Типичные клинические признаки, наличие менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики в виде поражения черепно-мозговых нервов, как правило, позволяют неврологу предположить у пациента гнойный менингит.

Более затруднительна диагностика в случаях, когда гнойный менингит имеет абортивное течение или возникает вторично на фоне симптомов существующего септического очага другой локализации.

Чтобы подтвердить гнойный менингит необходимо произвести люмбальную пункцию, в ходе которой выявляется повышенное давление ликвора, его помутнение или опалесцирующая окраска.

Последующее исследование цереброспинальной жидкости определяет увеличенное содержание белка и клеточных элементов (в основном за счет нейтрофилов). Выявление возбудителя производится в ходе микроскопии мазков цереброспинальной жидкости и при ее посеве на питательные среды.

С диагностической целью производят также анализ крови и отделяемого элементов кожной сыпи. При предположении о вторичном характере гнойного менингита проводятся дополнительные обследования, направленные на поиск первичного инфекционного очага: консультация отоларинголога, пульмонолога, терапевта; рентгенография околоносовых пазух, отоскопия, рентгенография легких.

Дифференцировать гнойный менингит необходимо от вирусного менингита, субарахноидального кровоизлияния, явлений менингизма при других инфекционных заболеваниях (сыпном тифе, лептоспирозе, тяжелых формах гриппа и др.).

Все имеющие гнойный менингит пациенты подлежат лечению в условиях стационара. Таким больным должна быть неотложно проведена люмбальная пункция и бактериоскопическое исследование ликвора. Сразу же после установления этиологии менингита пациенту назначается антибиотикотерапия.

В большинстве случаев она представляет собой сочетание ампициллина с препаратами цефалоспоринового ряда (цефтриаксоном, цефотаксимом, цефтазидимом). При гнойном менингите неустановленной этиологии стартовая терапия заключается во внутримышечном введении аминогликозидов (канамицина, гентамицина) или их комбинации с ампициллином.

Тяжело протекающий гнойный менингит может потребовать внутривенного или интратекального введения антибиотиков.

С целью уменьшения гидроцефалии и отека мозга при гнойном менингите назначают дегидратационную терапию (фуросемид, маннитол). Патогенетическое лечение гнойного менингита также включает применение глюкокортикостероидных препаратов (дексаметазона, преднизолона), дозы которых зависят от тяжести заболевания.

Наряду с этим производится необходимая симптоматическая терапия.

При нарушениях сна назначаются транквилизаторы; для купирования психомоторного возбуждения и судорог — литические смеси (хлорпромазин, дифенгидрамин, тримеперидина), диазепам, вальпроевая кислота; при гиповолемии и развитии инфекционно-токсического шока проводится инфузионная терапия.

В восстановительном периоде после перенесенной острой фазы гнойного менингита рекомендован прием ноотропных и нейропротекторных препаратов, витаминотерапия и общеукрепляющее лечение.

Лечение пациентов, имеющих вторичный гнойный менингит, должно включать ликвидацию первичного септического очага, в том числе и путем хирургического вмешательства (санирующая операция при среднем отите, фронтотомия, этмоидотомия, сфенотомия, удаление внутримозгового абсцесса и т. п.).

По некоторым данным в 14% случаев гнойный менингит приводит к летальному исходу. Однако при своевременно начатом и корректно проведенном лечении гнойный менингит имеет в основном благоприятный прогноз.

После перенесенного менингита может наблюдаться астения, ликворно-динамические нарушения, нейросенсорная тугоухость, отдельные слабо выраженные очаговые симптомы.

Тяжелые последствия гнойного менингита (гидроцефалия, амавроз, глухота, деменция, эпилепсия) в наше время являются редкостью.

На сегодняшний день наиболее эффективным способом, позволяющим предупредить гнойный менингит, является вакцинация. Прививки проводится против основных возбудителей гнойного менингита: гемофильной палочки, менинго- и пневмококков. В России эти вакцины не считаются обязательными и вводятся по показаниям или по желанию пациентов.

Вакцинация против гемофильной инфекции проводится в основном детям в возрасте от 3 месяцев до 5 лет и людям, страдающим иммунодефицитными состояниями в результате ВИЧ-инфекции, проведения иммуносупрессивной терапии онкозаболеваний, удаления тимуса или селезенки и т. п.

Вакцинация против менингококковой инфекции рекомендована детям после 18 месяцев и взрослым. Детям до 18 месяцев вакцинация проводится по эпидемическим показаниям (например, если менингококковый гнойный менингит диагностирован у одного из членов семьи).

В регионах, опасных по менингококковому гнойному менингиту, вакцинация должна проводиться пациентам с иммунодефицитом и людям, имеющим анатомические дефекты черепа.

Вакцинация против пневмококковой инфекции показана часто болеющим детям, пациентам с частыми пневмониями и отитами, в случаях пониженного иммунитета.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/purulent-meningitis

Лептоменингит – это… Что такое Лептоменингит?

Гнойный лептоменингит

воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек; проявляется развитием менингеальных симптомов, изменениями цереброспинальной жидкости воспалительного характера.

Лептоменинги́т адгези́вный (l. adhaesiva; син.: Л. продуктивный, Л. фиброзирующий) — длительно текущий Л., характеризующийся развитием обширных спаек и сращений мозговых оболочек и проявляющийся симптомами нарастающей гидроцефалии.

Лептоменинги́т база́льный (l. basalis) — ограниченный Л., локализующийся в области основания головного мозга, характеризующийся поражением черепных нервов.

Лептоменинги́т боково́й цисте́рны (l. cisternae lateralis) — см. Лептоменингит латеральной цистерны ямки мозга.

Лептоменинги́т геморраги́ческий (l. haemorrhagica) — Л., характеризующийся наличием геморрагического экссудата.

Лептоменинги́т гно́йный (l. purulenta) — A., характеризующийся наличием гнойного экссудата.

Лептоменинги́т диффу́зный (l. diffusa) — Л., распространившийся по всей поверхности головного и спинного мозга.

Лептоменинги́т за́дней черепно́й я́мки (l. fossae cranii posterioris) — ограниченный Л., локализующийся в области мозжечково-мозговой цистерны; возникает чаще как осложнение гнойного лабиринтита.

Лептоменинги́т кисто́зный (l. cystica; син. Л. серозный кистозный) — подострый или хронический серозный Л., характеризующийся образованием спаек мозговых оболочек с формированием полостей, заполненных жидкостью, и расстройствами циркуляции цереброспинальной жидкости.

Лептоменинги́т конвексита́льный (l. convexitalis; лат. convexitas выпуклость) — Л., локализующийся на выпуклой поверхности головного мозга.

Лептоменинги́т латера́льной цисте́рны я́мки мо́зга (l. cisternae fossae lateralis cerebri; син. Л. боковой цистерны) — ограниченный Л., локализующийся в области наружного края моста мозга (варолиева моста) и характеризующийся поражением тройничного, лицевого, слухового, языкоглоточного и блуждающего нервов.

Лептоменинги́т ограни́ченный (l. localisata) — Л., локализующийся в какой-либо одной области поверхности головного мозга (на основании мозга, в задней черепной ямке, области мостомозжечкового угла).

Лептоменинги́т оптохиазма́льный (l. optochiasmatica; анат. chiasina opticum зрительный перекрест) — ограниченный Л., локализующийся в области зрительного перекреста и характеризующийся битемпоральной или биназальной гемианопсией, часто атрофией зрительных нервов. Лептоменинги́т отоге́нный (l. otogena; греч. us, otos ухо + -genes порождаемый, возникающий) — Л., обусловленный распространением гнойного процесса из внутреннего уха в заднюю и среднюю черепные ямки.

Лептоменинги́т пневмоко́кковый (l. pneumococcica) — гнойный Л. при пневмококковых пневмонии, отите, гайморите или эндокардите, характеризующийся тяжелым течением.

Лептоменинги́т продукти́вный (l. productiva) — см. Лептоменингит адгезивный.

Лептоменинги́т риносинусоге́нный (l. rhinosinusogena; греч. rhis, rhinos нос + лат. sinus пазуха, синус + греч. -genes порождаемый, возникающий) — Л., обусловленный распространением гнойного процесса из околоносовых пазух.

Лептоменинги́т серо́зный (l. serosa) — A., характеризующийся образованием серозного экссудата.

Лептоменинги́т серо́зный кисто́зный (l. serosa cystica) — см. Лептоменингит кистозный.

Лептоменинги́т сифилити́ческий (l. syphilitica) — Л., возникающий во вторичном и третичном периоде сифилиса и характеризующийся наличием серозного экссудата с примесью лимфоидных элементов; одно из проявлений нейросифилиса.

Лептоменинги́т спина́льный (l. spinalis) — Л., локализующийся в оболочках только спинного мозга и проявляющийся симптомами менингорадикулита и менингомиелита.

Лептоменинги́т стафилоко́кковый (l. staphylococcica) — гнойный Л., вызванный стафилококком: возникает как осложнение стафилококкового отита или открытой черепно-мозговой травмы.

Лептоменинги́т стрептоко́кковый (l. streptococcica) — гнойний Л., вызванный стрептококком; возникает как осложнение рожи, послеродового сепсиса, септического эндокардита.

Лептоменинги́т токсоплазмо́зный (l. toxoplasmotica) — острый серозный Л. при токсоплазмозе новорожденных.

Лептоменинги́т тонзиллоге́нный (l. tonsillogena; Тонзиллит + греч. -genes порождаемый, возникающий) — Л., возникающий как осложнение обострившегося хронического тонзиллита.

Лептоменинги́т травмати́ческий (l. traumatica) — Л., обусловленный черепно-мозговой травмой.

Лептоменинги́т травмати́ческий по́здний (l. traumatica tarda) — гнойный Л. т., возникающий спустя длительный срок (месяцы, годы) после травмы вследствие прорыва гноя в подпаутинное пространство из осумкованного абсцесса.

Лептоменинги́т травмати́ческий ра́нний (l. traumatica praecox) — Л. т., как правило, гнойный, возникающий непосредственно после открытой или спустя короткий срок (3—4 суток) после закрытой травмы; при трещинах основания черепа может быть обусловлен распространением возбудителей инфекции из околоносовых

Лептоменинги́т туберкулёзный (l. tuberculosa) — Л., вызванный микобактериями туберкулеза, характеризующийся наличием альтеративно-экссудативных изменений, а позже — организацией и петрификацией туберкулезных бугорков, образованием сращений мозговых оболочек.

Лептоменинги́т фибрози́рующий (l. fibrosans) — см. Лептоменингит адгезивный.

Лептоменинги́т церебра́льный (l. cerebralis) — Л., локализующийся в оболочках только головного мозга.

Источник: https://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/16412/%D0%9B%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D1%82

Причины развития, проявления и терапия гнойного лептоменингита

Гнойный лептоменингит

  • Этиологические сведения
  • Клинический комплекс
  • Лечебный комплекс

Гнойный воспалительный процесс в мягкой мозговой оболочке (гнойный лептоменингит) формируется вследствие проникновения инфекционного агента в субарахноидальное пространство из среднего и внутреннего уха либо выступает последствием иных интракраниальных гнойных осложнений.

Этиологические сведения

Самыми распространенными возбудителями выступает кокковая форма микроорганизмов.

Тем не менее, в ликворе (СМЖ) не удается обнаружить какую-нибудь микрофлору.

Зачастую инфекционный агент распространяется контактным либо лабиринтогенным способом. При первом варианте существуют выраженные трансформации вплоть до деструкции костных структур, разделяющих среднее ухо от церебральных оболочек.

В случае лабиринтогенного генеза инфекция из лабиринта проникает сквозь улитковые водопроводы, преддверия и внутренний аурикулярный проход. Такой способ проникновения инфекционного агента наблюдается гораздо чаще в сравнении с иными интракраниальными осложнениях.

Патология развивается в основном на фоне мастоидита, который осложняет острый средний отит гнойной формы, и хронического гнойного отита (эпитимпанита), тем более, если он осложнен холестеатомой.

В начальном периоде острого отита лептоменингит зачастую выступает результатом гематогенной генерализации инфекции (по кровеносным сосудам). Это — молниеносная форма, которая и есть самая неблагоприятная.

Клинический комплекс

Цефалгия, зачастую выраженная и постоянная, возникает раньше остальных признаков. На начальном этапе она ограничивается затылочной и лобной зоной, далее становится генерализованной. Достаточно часто развивается тошнота и рвота. Отмечается продолжительная лихорадка с показателями в 40°С и выше. Тахикардия, однако, возможна и брадикардия.

Больной в тяжелом состоянии, лицо зачастую бледное, землистой окраски, изможденный вид, поверхность языка сухая. Спутанность сознания, которая часто переходит в бредовое состояние. У пациента отмечается апатия, либо часто можно увидеть мотовозбужденное состояние, которое усиливается при действии сторонних раздражителей (звукового, светового).

Типична позиция пациента с запрокинутой головой, при этом колени согнуты.

Наблюдается резко положительными симптомы Кернига и Брудзинского, а также рнигидность миогруппы затылка. В некоторых случаях определяются пирамидальные признаки (патрефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона и пр.).

Редко можно заметить судорожное состояние рук и ног. Часто при базальной форме отмечаются параличи отводящего, в некоторых случаях глазодвигательного и иных ЧН.

В редких случаях появляются очаговые мозговые признаки, которые заставляют прибегать к к неэффективному пунктированию мозга.

СМЖ высвобождается во время люмбального пунктирования, как правило, под большим давлением. Она мутная, вплоть до чисто гнойной. Плейоцитоз колеблется от незначительного увеличения до огромного, не поддающегося подсчету. Уровень белка повышен, зачастую значительно. Уровень сахара и хлоридов снижается. Отмечается высокий лейкоцитоз и СОЭ.

В последнее время при широком распространении антибиотикотерапии клиника стала слабо выражена, изменился характер течения.

Нередко проходит с субфебрильной либо в пределах нормы лихорадкой, с незначительным болевым ощущением в голове и слабо интенсивными менингеальными признаками, спутанным сознанием и иными мозговыми проявлениями на фоне общего удовлетворительного либо нормального состояния.

Картина ликвора также меняется — снижается плеоцитоз, трансформация цитокартины в сторону лимфоцитоза и пр., гемограмма претерпевает трансформацию, становится несвойственной для гнойного лептоменингита.

Затяжному течению (месяцы) свойственен интермиттирующий характер. Это — рецидивирующая форма. Она обусловлена многими причинами:

  • не удаленные после операции гнойные очаги в лабиринте либо височной пирамиде;
  • глубоко расположенные экзодуральные абсцессы;
  • ограниченные субарахноидалные накопления гноя, которые не поддаются терапии из-за фибринознопластического отграничения антибиотиковоздействию (обуславливают очаговые мозговые проявления), и пр.

При таком течении с несколькими обострениями и угасаниями постепенным образом повышается устойчивость бактерий, в этом случае прогноз в основном неблагоприятный. Летальный исход возможен в случае гематогенного пути, при котором часто картина молниеносно прогрессирует.

Диагностирование патологии не представляет никаких трудностей, единственное, что необходимо выяснить, имеет ли она связь с болезнями уха или другими внутрикраниальными осложнениями, не выступает ли эпидемическим цереброспинальным заболеванием либо с туберкулезным генезом.

Лечебный комплекс

В качестве лечебной меры применяется операция на височной кости. Постоперационное лечение предусматривает массивную сульфаниламидо- и антибиотикотерапию. Антибактериальная терапия сочетается с назначением нистатина с целью профилактики возникновения кандидоза и витаминолечением (витамины группы В и С).

С целью понижения внутричерепного давления осуществляется дегидратационные мероприятия, люмбальное пунктирование.

В тяжелых вариантах после получения порции СМЖ внутрилюмбально вводится натриевая соль пенициллина.

При особо тяжелых вариантах с угрозой нарастания интракраниального давления вместе с выполненной операцией назначается вскрытие боковой церебральной цистерны.

Источник: https://vashaspina.ru/prichiny-razvitiya-proyavleniya-i-terapiya-gnojnogo-leptomeningita/

Менингит гнойный отогенный (лептоменингит) (leptomeningitis purulentа)

Гнойный лептоменингит

Этиология и патогенез

Гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки возникает в результате распространения инфекции в субарахноидальное пространство из полостей среднего и внутреннего уха или является следствием других внутричерепных осложнений (экстра, субдуральный или мозговой абсцесс, тромбофлебит сигмовидной пазухи).

Наиболее частыми возбудителями служат кокки (стрепто, стафило, дипло и пневмококки), значительно реже — другие виды микробов.

Однако нередко в спинномозговой жидкости не удается выявить какуюлибо микрофлору.

Чаще всего инфекция распространяется контактным или лабиринто генным путем. При первом обычно имеются выраженные изменения вплоть до разрушения в кости, отделяющей полости среднего уха от мозговых оболочек.

При этом иногда лептоменингиту предшествует воспаление твердой мозговой оболочки (экстра или субдуральный абсцесс). При лабиринтогенном менингите инфекция из пораженного лабиринта распространяется через водопроводы улитки и преддверия и внутренний слуховой проход.

Этот путь инфекции при менингите встречается чаще, чем при других внутричерепных осложнениях.

Менингит возникает обычно при мастоидите, осложняющем острый гнойный средний отит, и хроническом гнойном отите (эпитимпаните), особенно осложненном холестеатомой.

В начальной стадии острого воспаления среднего уха менингит чаще всего является следствием гематогенного распространения инфекции (по сосудистым путям). Это так называемая молниеносная форма менингита, наиболее неблагоприятная. Патологическая анатомия. Начальные воспалительные изменения мягких мозговых оболочек (гиперемия, отечность) распространяются и на кору головного мозга.

Серозный экссудат в субарахноидальном пространстве становится в дальнейшем гнойным. Одновременно в коре головного мозга иногда появляются участки размягчения и нагноения. Таким образом, каждый лептоменин гит является по существу менингоэнцефалитом.

Твердая мозговая оболочка также становится гиперемированной, напряженной. Воспаление оболочек чаще выражено на основании мозга (базальный менингит), иногда распространяется на полушария большого мозга или ограничивается только ими.

Еще реже менингит наблюдается лишь в области мозжечка, иногда распространяясь и на оболочки спинного мозга. В особо тяжелых случаях гнойный воспалительный процесс распространяется на все субарахноидальное пространство большого мозга, мозжечка и спинного мозга.


Симптомы и течение

Головная боль, часто интенсивная, почти постоянна, она появляется раньше других симптомов. Вначале она может ограничиться областью затылка или лба, затем становится диффузной. Очень часто появляются тошнота и рвота. Температура повышается до 39 — 40° С и выше и имеет характер continua.

Пульс обычно ускорен, но иногда отмечается брадикардия. Общее состояние тяжелое, лицо часто бледное, землистого цвета, измученное, язык сухой. Сознание спутанное, переходящее в бред. Больной апатичен, нередко отмечается двигательное возбуждение, усиливающееся при посторонних раздражениях (звук, свет).

Характерно положение больного с запрокинутой головой, согнутыми в коленях ногами.

Ригидность мышц затылка и симптомы Кернига и Брудзинского всегда выражены. Иногда отмечаются пирамидные симптомы (патологические рефлексы — Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.). Изредка бывают судороги конечностей.

Нередко при базальном менингите наблюдаются параличи отводящего, а иногда глазодвигательного и других черепных нервов. Редко возникают очаговые мозговые симптомы, заставляющие прибегнуть к безуспешной и даже небезвредной пункции мозга.

Спинномозговая жидкость выходит при люмбальной пункции обычно под значительно повышенным давлением.

Она теряет прозрачность, становится мутной, иногда почти чисто гнойной. Плеоцитоз значительно варьирует от умеренного повышения до такого числа клеток, которое невозможно сосчитать.

Обычно преобладают нейтрофи лы, при дальнейшем благоприятном течении отмечается лимфоцитарная реакция, но такое соотношение клеточных элементов далеко не постоянно, особенно при лечении антибиотиками. белка, как правило, повышено, часто значительно.

Процентное содержание сахара и хлоридов, наоборот, понижено. В крови — высокий лейкоцитоз и значительное повышение СОЭ.

Использование антибиотиков привело к значительным изменениям клиники менингита. Симптомы стали стертыми, иногда даже невыраженными, другой характер приобрело течение менингита.

Так, нередки случаи менингита с субфебрильной или нормальной температурой, с легкой головной болью, с мало выраженными менингеальными симптомами, нарушением сознания и другими мозговыми симптомами при общем удовлетворительном или даже хорошем состоянии.

Нередко отмечающиеся значительные модификации в спинномозговой жидкости (снижение плеоцитоза, изменение клеточного состава в сторону лимфо цитоза и т. д.) и гемограмма также маскируют истинную картину заболевания.

Течение менингита при своевременном хирургическом вмешательстве, отсутствии других осложнений и рациональном применении антибиотиков и сульфаниламидных препаратов большей частью благоприятное, чаще всего заболевание по истечении 3 — 4 нед заканчивается выздоровлением.

Однако наблюдается затяжное течение (до нескольких месяцев), обычно интермиттирующего характера (так называемые рецидивирующие менингиты).

Эта форма обусловлена рядом факторов — оставшиеся после операции гнойные очаги в лабиринте или верхушке пирамиды височной кости, глубокие экстрадуральные абсцессы, отграниченные скопления гноя в субарахноидальном пространстве, не поддающиеся вследствие фибринознопластического осумкования воздействию антибиотиков (они же могут обусловить очаговые мозговые симптомы), и др. При интермиттирующем течении с рядом вспышек и затуханий постепенно возрастает резистентность бактерий; прогноз при них большей частью плохой. Смертельный исход свойствен также гематогенной форме менингита, при которой нередко симптомы так молниеносно нарастают, что на вскрытии не удается установить видимых (макроскопически) изменений оболочек.

Диагноз

При наличии характерных менингеальных симптомов и картины спинномозговой жидкости диагноз несложен.

Однако даже установив менингит, необходимо выяснить ряд обстоятельств — связан ли он с заболеванием уха, не является ли он эпидемическим цереброспинальным или туберкулезным менингитом, наконец, не является ли он следствием другого отогенного внутричерепного осложнения (например, экстрадурального или мозгового абсцесса).

Острое воспаление или обострение хронического гнойного воспаления среднего уха говорит в пользу отогенного характера менингита. Нахождение в спинномозговой жидкости менингококков или туберкулезных микобактерий выявляет характер менингита. Однако микобактерии высеваются при туберкулезе далеко не всегда.

Для туберкулезного менингита характерны прозрачная жидкость, вытекающая при пункции под высоким давлением, лимфоцитарная реакция ликвора, выпадение пленки фибрина. Уточнению диагноза способствует выявление органного туберкулеза. Однако это удается далеко не всегда, а в то же время клиническое течение туберкулезного менингита может быть атипичным.

Наряду с туберкулезным менингитом следует дифференцировать отогенный менингит от цереброспинального менингита.

Последний характеризуется внезапным началом, отсутствием всякой продромы, которая при отогенном менингите может быть в виде постепенно нарастающей головной боли за несколько дней до развитой картины заболевания.

Если при гнойном менингите имеется картина острого среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита не следует медлить с операцией на ухе. В преобладающем большинстве случаев операционные находки подтверждают правильность принятого решения.

На операции чаще всего удается обнаружить и другие внутричерепные осложнения, если менингит возник на их почве. Однако и при отсутствии таких находок необходимо тщательное наблюдение за неврологической симптоматикой и динамикой изменений спинномозговой жидкости, учитывая прежде всего возможность нераспознанного абсцесса мозга.

Подозрение в отношении абсцесса мозга должно возникнуть при отсутствии улучшения неврологического статуса с одновременной тенденцией к нормализации ликвора и при белковоклеточной диссоциации в ликворе (повышенное содержание белка при незначительном плеоцитозе).

Лечение

Операция на височной кости (простая или общеполостная в зависимости от характера отита) с широким обнажением твердой мозговой оболочки в средней и задней черепной ямке. При выявлении сопутствующего осложнения (экстраили субдуральный абсцесс, абсцесс мозга, тромбофлебит сигмовидного синуса) производится соответствующее вмешательство.

Вмешательство на лабиринте или верхушке пирамиды даже при осложнении необязательно. Очень часто явления гнойного лабиринтита или петрозита ликвидируются после обычной операции на височной кости и медикаментозного лечения.

Однако при отсутствии успеха или неполном эффекте указанное вмешательство на лабиринте или верхушке пирамиды следует произвести.

Послеоперационное лечение состоит в применении массивной антибиотико и сульфаниламидотерапии. Сочетание пенициллина и стрептомицина является наиболее апробированным.

Антибиотики вводят в/м через каждые 3 ч (до 2 000 000 — 6 000 000 ЕД пенициллина и 1000 000 ЕД стрептомицина в течение суток).

В зависимости от чувствительности флоры назначают и другие антибиотики — левомицетин, олететрин, сиг мамицин и т. д.

Смотрите – Абсцесс большого мозга и мозжечка

Сульфаниламиды (сульфадимезин, норсульфазол) легко проникают через гематоэн цефалический барьер, дают их внутрь в дозе не менее 6 г/сут.

Из сульфаниламидных препаратов продленного действия может быть использован сульфамонометоксин (внутрь в таблетках по 40 мг/кг 2 раза в сутки в первый день и по 20 мг/кг 1 раз в день в последующие дни).

Лечение необходимо сочетать с пероральным приемом нистатина во избежание развития кандидоза (по 500 000 ЕД 3 — 4 раза в день) и витаминотерапией (аскорбиновая кислота и комплекс витаминов группы В).

Для снижения внутричерепного давления проводят дегидратацию: 10 — 15 мл 25% раствора магния сульфата в/м, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в, капельно, 1 — 2 мл 2% раствора лазикса в/в или в/м или фуросемид (1 — 2 таблетки) внутрь; производят люмбальные пункции (в тяжелых случаях через 2 — 3 дня, при начинающейся санации ликвора — через 4 — 5 дней), причем выпускается умеренное количество жидкости.

При выраженном клиническом улучшении и приближении к нормализации ликвора пункции прекращают. В тяжелых случаях после удаления жидкости эндолюмбально вводят натриевую соль кристаллического пенициллина в дозе не выше 50 000 ЕД.

При особо тяжелых формах менингита с угрожающим нарастанием внутричерепного давления, не поддающимся указанному лечению, в дополнение к произведенной операции показано вскрытие боковой цистерны мозга. В тяжелых случаях менингоэнцефалита применяют также внутрикаротидное введение антибиотиков (пенициллин 200 000 — 300 000 ЕД) [Бурденко Н. Н. 1945].

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Источник: https://www.medchitalka.ru/spravochnik_po_otorinolaringologii/958/254/29397.html

КостиЗдоровы
Добавить комментарий